O prontuário médico é um dos principais instrumentos de defesa do profissional da saúde. Ao mesmo tempo, é um registro legal obrigatório que documenta a assistência prestada ao paciente. Porém, o que poucos médicos sabem é que um prontuário mal elaborado pode gerar processos ético-profissionais, ações judiciais e prejuízos à reputação.

Neste artigo, explicamos de forma clara e objetiva quais são os requisitos indispensáveis que um prontuário médico deve conter, conforme as normas do Conselho Federal de Medicina (CFM), da legislação brasileira e das boas práticas médicas.

Neste artigo, explicamos de forma clara e objetiva quais são os requisitos indispensáveis que um prontuário médico deve conter, conforme as normas do Conselho Federal de Medicina (CFM), da legislação brasileira e das boas práticas médicas.

1. O que é o prontuário médico?

De acordo com a Resolução CFM nº 1.638/2002, o prontuário é definido como:

“Documento único constituído de um conjunto de informações, sinais e imagens registradas, geradas a partir de fatos, acontecimentos e situações sobre a saúde do paciente e a assistência a ele prestada, de caráter legal, sigiloso e científico.”

Ele deve estar disponível para garantir a continuidade da assistência, a comunicação entre os profissionais de saúde e também como instrumento de defesa legal do médico.

2. Quais são os requisitos obrigatórios do prontuário médico?

A Resolução CFM nº 1.638/2002 e os artigos do Código de Ética Médica estabelecem que todo prontuário deve conter, no mínimo:

• Identificação completa do paciente: nome, data de nascimento, sexo, nome da mãe, naturalidade, endereço completo;
• Anamnese detalhada e exame físico;
• Exames complementares solicitados e seus resultados;
• Hipóteses diagnósticas, diagnóstico definitivo e plano terapêutico;
• Evolução clínica diária (em ambiente hospitalar);
• Procedimentos realizados, datas, horários e assinaturas dos profissionais;
• Prescrições médicas, justificativas clínicas, orientações e encaminhamentos.

Além disso, deve-se assegurar:

• Autenticidade: identificação do profissional (CRM/RQE), data, hora e assinatura;
• Integridade: sem rasuras, ordem cronológica e informações completas;
• Legibilidade: escrita clara e compreensível para outros profissionais da equipe.

3. O que não pode faltar no preenchimento diário?

No ambiente hospitalar, a folha de evolução clínica é obrigatória e deve conter:

• Condições clínicas do paciente no momento da visita;
• Condutas adotadas;
• Medicações utilizadas ou alteradas;
• Planos para o próximo atendimento;
• Data, hora, nome, assinatura e número de registro do profissional.

4. Prontuário digital: mais segurança e rastreabilidade

Como especialista em Direito Médico, oriento fortemente a adoção do prontuário eletrônico por clínicas e consultórios, sempre que possível. Apesar de exigir atenção quanto ao tempo de armazenamento e à certificação digital válida, o prontuário digital oferece rastreabilidade superior ao prontuário físico.

Entre os seus principais benefícios, destacam-se:

• Permite o anexo de exames laboratoriais e de imagem, inclusive em tempo real;
• Facilita o registro de conversas relevantes com o paciente (prints, orientações via aplicativo de mensagens etc.);
• Reduz significativamente o risco de extravio, rasura ou adulteração;
• Gera um histórico completo e organizado da jornada do paciente;
• E, principalmente, torna-se a fonte mais valiosa para comprovar a boa conduta médica em casos de judicialização.

Mas atenção: a validade jurídica do prontuário eletrônico só é garantida quando há certificação digital padrão ICP-Brasil e quando o sistema utilizado cumpre as normas técnicas previstas pela Lei nº 13.787/2018 e demais regulamentações do CFM.

5. Responsabilidades e consequências legais

O médico assistente é o responsável direto pelo correto preenchimento do prontuário. Chefes de equipe, diretores clínicos e técnicos também podem responder solidariamente caso haja falhas, como omissões ou quebra de sigilo.

Erros no prontuário, como ausência de registros, rasuras, ausência de identificação do profissional, ou falta de assinatura, podem configurar infração ética e gerar responsabilização judicial e administrativa.

6. Como manter o prontuário em conformidade?

Recomendações práticas:

• Treine sua equipe sobre os requisitos legais;
• Utilize modelos padronizados e checklists;
• Implante sistema eletrônico com autenticação digital;
• Faça revisões periódicas dos registros clínicos;
• Evite deixar espaços em branco ou folhas sem numeração;
• Documente inclusive atendimentos não presenciais, orientações via WhatsApp e consentimentos verbais – tudo deve constar no prontuário.

Prontuário médico não é apenas um “arquivo do paciente”. Ele é a prova escrita da atuação médica, e sua boa elaboração é a primeira linha de defesa do profissional.

Ao seguir os requisitos legais e éticos com rigor, o médico protege a si mesmo, a sua clínica e, principalmente, garante segurança e continuidade no cuidado ao paciente.

E conte sempre com ajuda jurídica especializada para analisar o preenchimento dos prontuários, treinar você e sua equipe.